匿名で相談フォーム

シロアリコンシェルジュがお客様のご希望に合わせて、最適なシロアリ業者をご紹介します。必要事項をご入力後、確認ボタンをクリックしてください。
匿名でのご相談も承っております。
送信される際は、「個人情報の取り扱いについて」をご確認いただき、同意の上お願いいたします。 → 「個人情報の取り扱いについて」はこちら

■お客様の情報をご入力ください。
お名前	姓 　名
フリガナ	姓 名
郵便番号
都道府県	都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 東京都 神奈川県 埼玉県 千葉県 茨城県 栃木県 群馬県 新潟県 長野県 山梨県 富山県 石川県 福井県 愛知県 岐阜県 静岡県 三重県 大阪府 兵庫県 京都府 滋賀県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他
住所
電話番号
メールアドレス
■お住まい（対象の建物）についてご入力ください。
建物の種類は？
工法はわかりますか？	選択してください木造RC2×4その他わからない
床下には人が入れますか？	選択してください入れる入れない床下がないわからない
広さはどれくらいですか？	坪 （一戸建ての場合：1階床面積　※おおよそで結構です。）
増改築を行ったことがありますか？	選択してください増改築していない5年以内に増改築した10年以内に増改築した10年以上前に増改築したわからない
■お住まい（対象の建物）での白蟻対策の状況についてご入力ください。
白蟻の駆除・予防を 行ったことがありますか？	選択してくださいない5年以内にある10年以内にある10年以上前にあるわからない
白蟻発生の兆候 （～1000文字）	白蟻が発生しているのではないかと心配しているような兆候があればお書きください。
問い合わせ・心配していること （～1000文字）	※　アレルギー、乳児、妊婦の方がおられる、等もお知らせください。
個人情報の取り扱い	上記の個人情報の取り扱いについて同意する